病院や訪問介護などの看護記録は、ほとんどの場面でSOAP形式で記載することになります。
慣れていないときは、記載すべき情報の取捨選択、記載の仕方などがわからなくなるかもしれません。
SOAP形式とは、患者からヒアリングした主観的情報のS、看護師が観察した情報、そして検査結果やバイタルサインなどの、数値データを基にする客観的情報のOがベースとなります。
次に、主観的、客観的情報から導き出された推察や診断などの評価のA、評価を元に取り組むべき看護方針や生活指導などを計画のPとして記載していくのです。
SOAP形式で記入する際には、患者の主訴に対して適切な基礎データを収集し、問題別にAPを整理してまとめていきます。
また、看護記録では、曖昧な表現をしないことも大切なポイントとなります。
ナースコールが数回、ナースコールが1時間内に5回、多量といった曖昧な数ではなく、具体的な数値や表現を心がけましょう。
その他、患者の人権や人格を否定するような表現、客観性がない看護師の主観的な推察、医療者が優位だと思わせるような表現、共通認識のない略語や記号なども、使ってはいけません。
看護記録は、あくまで事実を記録として残すために行っているものです。
曖昧な表現を控えて、いつ、どこで、誰が、何をしたのかが明確な文章で作成しましょう。
そうすることで、後から他のスタッフが看護記録を確認した場合でも伝わりやすい、SOAP形式の看護記録に仕上がります。