看護記録を書く方法には、SOAP形式やフォーカスチャーティングを採用することが多いです。
フォーカスチャーティングの場合は、出来事に焦点を当て看護記録を作成していきます。
一方、SOAP形式では、患者の抱えている問題に焦点を当てていくことになるのです。
主観的情報のS、客観的情報のO、アセスメントのA、プランのPという四段階に分けて、それぞれに合った内容を整理し、一連の流れとしてまとめます。
SOAP形式の看護記録が上手に書けると、医療現場ではスムーズな情報共有が可能です。
質の高い看護を行ううえでは、この看護記録はなくてはならない存在といえます。
SOAP形式の看護記録には、看護に関わる問題を系統的に記録していけたり、内容を整理しやすくなったりするメリットがあるのです。
看護記録の保存義務は2年間で、同じような症例が発生した際に情報収集の一環として使われることも少なくありません。
患者やその家族などへ、情報開示が行われることもあるのです。
そのため、カルテと合わせて5年間の保存を行っている医療機関もあります。
そうしたこともあり、この看護記録は適切に、そしてわかりやすく正確な情報が記載されていることが求められるのです。
また、万が一医療訴訟などが発生した場合、病院側に過失がなかったことなどを証明する書類として、効力を発揮するものでもあります。
単なる記録ではなく、とても重要な役割を担っているのです。